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¿Qué es la documentación clínica? Todo sobre ella

¿Qué es la documentación clínica? Todo sobre ella

Escrito por Ana Arias

Las instituciones sanitarias registran todos los procedimientos relacionados con sus pacientes y es lo que se conoce como documentación clínica. Es imprescindible un personal cualificado para gestionarlos, a través de un Curso Superior de Secretariado Médico o una formación que facilite el trabajo de archivo. Continúa leyendo para saber la definición y los tipos que existen.

Qué es la documentación clínica: tipo de informes

¿Qué es la documentación clínica? Es un registro de toda la atención médica que recibe un paciente por parte del sistema sanitario. Es decir, informes, diagnósticos o análisis reflejados en un documento que sea transferible entre profesionales de la salud para ofrecerles todo el contexto para tratar al usuario.

La atención médica que recibe un usuario queda registrada en la documentación clínica, que puede transferirse entre profesionales para favorecer un tratamiento seguro y especializado.

Evidentemente, la gestión y el traslado de documentación sanitaria se realiza dentro de unas normas estrictas para mantener la privacidad de los pacientes. Recordemos que son datos especialmente protegidos dentro del reglamento, dada la sensibilidad de la información que albergan. Por eso es fundamental una formación adecuada para tratar con ellos. Cada procedimiento requiere de un tipo de documentación clínica específico y cada una tiene un nombre asociado, como la historia clínica, el diagnóstico o los informes de alta. A continuación, te facilitamos los diez más habituales en la actividad sanitaria y lo que refleja cada uno.

  • Historia clínica. ¿Qué es la historia clínica? Es el archivo clínico más completo que puede obtener un profesional de la salud sobre el paciente. Es un registro detallado que no solo refleja todos los tratamientos que se llevaron a cabo en el usuario, también los antecedentes familiares, las alergias y los medicamentos que puede estar consumiendo. El objetivo de la historia clínica es ofrecer al profesional sanitario un contexto rico en detalles sobre el estado de salud del paciente para reducir el margen de error con un diagnóstico y tratamiento.
  • Anamnesis. Cuando un paciente llega a consulta con unos síntomas, el profesional sanitario le realiza una entrevista inicial en la que realiza una valoración sobre el posible diagnóstico del paciente. La documentación clínica que se conoce como Anamnesis es la que recoge toda la información aportada en este encuentro, es decir, la descripción de los síntomas, la duración y las primeras conclusiones para acertar con el diagnóstico.
  • Diagnóstico.  Cuando hablamos de diagnóstico en la documentación clínica es el registro que recoge la identificación de la condición médica que padece el paciente. Además, es un reflejo de la valoración de los síntomas y las pruebas realizadas al/a usuario/a. El diagnóstico recoge todo el camino médico y valoraciones para concluir deduciendo la enfermedad que padece el paciente. Una vez puesto sobre la mesa, es el momento de comenzar el tratamiento adecuado según los criterios profesionales.
  • Resultados de pruebas y estudios. Cuando el profesional sanitario sospecha de un diagnóstico, pone en marcha una serie de pruebas y estudios para confirmarlo o descartarlo. Todo este procedimiento queda reflejado en la documentación relacionada con los resultados de pruebas y estudios. Respaldan el criterio médico con datos objetivos.
  • Plan de tratamiento. El itinerario médico que se pone en marcha una vez confirmado el diagnóstico se recoge en una documentación que se conoce como plan de tratamiento. Refleja los tratamientos, la medicación y las terapias para ponerle remedio a la enfermedad. Además, también contempla las recomendaciones y pauta para seguir un estilo de vida que reduzca el impacto de la enfermedad en el paciente.
  • Notas de progreso. Una vez puesto en marcha el tratamiento médico, los profesionales sanitarios hacen un seguimiento del paciente y registran su evolución en las notas de progreso. Es una documentación que refleja las observaciones sobre el estado y recuperación del/a usuario/a, especialmente si se encuentra ingresado.
  • Consentimiento informado. Los profesionales sanitarios necesitan de un consentimiento informado de sus pacientes o tutores legales para iniciar un tratamiento o cirugía. Es decir, con este documento, los/as usuarios/as aseguran que han sido informados sobre los riesgos y objetivos del procedimiento al que se van a someter. Es un protocolo que busca proteger tanto al paciente como al profesional médico ante posibles incidencias y demandas.
  • Informes de alta. Los informes de alta reflejan todos los tratamientos que se facilitaron durante la estancia del paciente en el hospital, las recetas médicas y todas las pautas para que su vuelta a casa sea segura.
  • Facturación de procedimientos. Dependiendo de si el tratamiento se realiza en el ámbito público o privado, el coste lo asumirá el Estado, las aseguradoras o el propio paciente. Sea como sea, la documentación clínica también recoge los informes sobre facturación para que conste en acta los costes de los procedimientos y el desembolso económico que suponen.
  • Registro de vacunación. El registro de vacunación refleja todas las dosis administradas al paciente a lo largo de su vida, incluyendo al fecha y el profesional que la administró. Los protocolos sanitarios recomiendan las dosis para mantener a la población protegida de enfermedades contagiosas que incluso se erradicaron gracias a las vacunas.

Otros tipos de documentación: la administrativa

La documentación clínica también contempla una serie de archivos relativos a un ámbito más puramente administrativo. Este tipo de documentos se centra, así pues, en materias que permiten la correcta organización de los recursos humanos y materiales, así como la coordinación del personal sanitario que trabaja en un determinado centro sanitario, hospital o clínica. Así pues, se trata de registros como pueden ser:

  • Solicitud de información entre profesionales y centros.
  • Listas de trabajo.
  • Cuestiones de planificación.
  • Sugerencias.
  • Reclamaciones.
  • Justificantes de la cita médica.

Estos pueden referirse a gestiones dentro de un único centro, o a cuestiones que impliquen documentación extrahospitalaria entre diferentes clínicas.

Lista de condicionantes y problemas

Hay un último documento del que también queremos hablarte: lista de problemas y condicionantes. Un histórico del paciente en el que se registran las enfermedades, intervenciones y otras consideraciones que requieran de un seguimiento continuado en el tiempo. Así pues, en este se recogen tanto aquellas cuestiones activas como las que no lo están, pero que afectan, de un modo u otro, a la persona que las ha padecido.

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