La importancia de la correcta gestión de las historias clínicas

¿Qué es la historia clínica de un paciente y cómo gestionarla?

La historia clínica es un documento necesario que recopila toda la información relativa a la salud del paciente y todos aquellos los servicios, pruebas y atenciones que se han prestado a la persona implicada. Tal y como se ha avanzado anteriormente, desde el mismo momento en el que una persona realiza por primera vez un control sobre su estado de salud, o incluso a solucionar algún tipo de enfermedad, se genera un documento personal y único en el cual aparecen todos aquellos datos relacionados con su salud (ya sea a nivel hospitalario, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico)

Tal y como explica el profesor Juan Siso Martín, profesor de Derecho Sanitario, “la historia clínica es el documento sanitario más relevante de cualquier usuario o paciente. En su tratamiento y uso confluye normativa de índole sanitaria, deontológica, administrativa, civil y penal.

Cumple diversas funciones asistenciales, fundamentalmente, la descriptora de la asistencia recibida y otras no asistenciales, como la de recoger información para prestaciones o servir de prueba en la Administración de Justicia”.

Toda historia clínica ha de contener unos apartados determinados:

• El informe de urgencia
• La autorización de ingreso
• Las órdenes médicas durante la estancia del paciente
• La anamnesis y la exploración física
• La evolución del paciente
• El consentimiento informado
• La hoja de interconsulta (si las hay)
• Los informes de exploraciones complementarias (si las hay)
• El informe de anestesia (si se precisa)
• El informe de quirófano o de registro del parto (en caso de dar a luz)
• El informe de anatomía patológica (si se precisa)
• La evolución, aplicación terapéutica y planificación de cuidados de enfermería
• Control y evolución de constantes
• El informe clínico de alta

En resumen, una historia clínica ha de informar de la evolución del paciente y de las pruebas que se le han hecho, asimismo, ha de explicar de manera detallada las recomendaciones al alta y el motivo de consulta.

El médico está obligado a informar, pero puede utilizar el no hacerlo cuando el contenido de la información entienda que puede perjudicar al paciente más que beneficiarle, como es el caso del diagnóstico y pronóstico fatal. Esta facultad del profesional se conoce como privilegio terapéutico.  Es importante remarcar que el paciente puede solicitar acceder a ella si lo cree necesario (Ley 41/2002, Básica de Autonomía del Paciente, recoge el principio general de preservación de la intimidad de los datos de salud de las personas y la correlativa obligación de confidencialidad de los centros sanitarios), pero no siempre puede acceder a su totalidad, si así se considera necesario.

Cómo se explica a lo largo del post, la historia clínica es de gran relevancia, no solo en cuanto a sanidad, sino a nivel legal. Es importante cumplimentarla debidamente y darle el uso adecuado. Y vosotros ¿conocíais la importancia de las historias clínicas?