La historia clínica es un documento necesario que recopila toda la información relativa a la salud del paciente y todos aquellos los servicios, pruebas y atenciones que se han prestado a la persona implicada. Tal y como se ha avanzado anteriormente, desde el mismo momento en el que una persona realiza por primera vez un control sobre su estado de salud, o incluso a solucionar algún tipo de enfermedad, se genera un documento personal y único en el cual aparecen todos aquellos datos relacionados con su salud (ya sea a nivel hospitalario, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico)
Tal y como explica el profesor Juan Siso Martín, profesor de Derecho Sanitario, “la historia clínica es el documento sanitario más relevante de cualquier usuario o paciente. En su tratamiento y uso confluye normativa de índole sanitaria, deontológica, administrativa, civil y penal.
Cumple diversas funciones asistenciales, fundamentalmente, la descriptora de la asistencia recibida y otras no asistenciales, como la de recoger información para prestaciones o servir de prueba en la Administración de Justicia”.
En resumen, una historia clínica ha de informar de la evolución del paciente y de las pruebas que se le han hecho, asimismo, ha de explicar de manera detallada las recomendaciones al alta y el motivo de consulta.
El médico está obligado a informar, pero puede utilizar el no hacerlo cuando el contenido de la información entienda que puede perjudicar al paciente más que beneficiarle, como es el caso del diagnóstico y pronóstico fatal. Esta facultad del profesional se conoce como privilegio terapéutico. Es importante remarcar que el paciente puede solicitar acceder a ella si lo cree necesario (Ley 41/2002, Básica de Autonomía del Paciente, recoge el principio general de preservación de la intimidad de los datos de salud de las personas y la correlativa obligación de confidencialidad de los centros sanitarios), pero no siempre puede acceder a su totalidad, si así se considera necesario.
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