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Qué es la historia clínica: lo que debes saber sobre ella

Qué es la historia clínica: lo que debes saber sobre ella

Escrito por Natalia Porca Rodríguez

Con la medicina moderna no solo se han actualizado los diagnósticos y tratamientos, sino también cómo registrar los mismos. Existen diferentes tipos de documentación clínica que funcionan como registros, en diferentes formatos y soportes. La historia clínica de un paciente es uno de ellos. Un documento indispensable para conocer el estado de salud integral de la persona. En este blog te explicamos qué es la historia clínica. ¡Completa esta información y conviértete en todo un experto/a en la gestión sanitaria con el Curso Superior de Secretariado Médico de Deusto Salud!

Historia clínica: qué es y por qué es importante

¿Qué es la historia clínica? Se trata de un documento en el que se recoge la información clínica de una persona, informando de patologías que sufre, intervenciones realizadas y tratamientos prescritos y en activo. Cuando hablamos de documentación clínica, nos referimos a cualquier información médica en la que se trate el estado de salud del paciente. Por lo que se trata también de un documento delicado de carácter médico y legal que debe cumplir con la normativa de protección de datos actual.

La historia clínica ofrece una imagen completa del estado de salud del paciente.

Este archivo es imprescindible para cualquier profesional sanitario, que debe conocer y tratar la información médica del paciente. Conocer sus antecedentes, tratamientos actuales y patologías mejora la atención durante las consultas de medicina general, enfermería, psicología, odontología, cirugía… ¡Y muchas más especialidades! Aunque cada área médica trabaje bajo unos estándares, tres son los modelos de historia clínica más comunes:

  • Historia clínica cronológica.
  • Historia clínica por patologías o problemas de salud.
  • Historia clínica de seguimiento.

¿Cuándo surge la historia clínica? Su origen y evolución

Saber qué es la historia clínica implica bucear en su historia. Empecemos por el principio: ¿sabías que los primeros registros de documentación sanitaria se remontan a escritos relacionados con la civilización mesopotámica y egipcia? ¡La humanidad lleva miles de años describiendo y registrando enfermedades e historiales médicos! Pero con los años y la progresión de la medicina, los registros médicos han evolucionado hasta su formato actual. Desde documentos sencillos con tan solo descripciones de enfermedades y tratamientos, hasta documentos completos en los que se detallan síntomas, evolución, diagnóstico y tratamiento, entre otros.

Digitalización de la historia clínica

Los diferentes sistemas de salud, tanto públicos como privados, han ido evolucionando e integrando diferentes herramientas y softwares en la gestión digital y electrónica del historial clínico de los pacientes. Esta transformación hace accesible para el paciente toda su historia clínica electrónica con información sobre próximas consultas, intervenciones, pruebas de diagnóstico o prescripciones.

La digitalización de la historia clínica permite acceder a esta información desde cualquier lugar y dispositivo, almacenar documentación sensible de forma segura, facilitar la consulta por parte del cliente y cumplir con la normativa vigente en materia de protección de datos.

¿Qué debe contener la historia clínica?

Sabes qué es la historia clínica, pero ¿qué debe contener? Son muchas las diferentes plantillas de procesamiento de texto o softwares que los/as secretarios/as médicos emplean para elaborar una completa historia clínica, pero sea cual sea la opción escogida, esta siempre debe tener la siguiente información. ¡Toma nota!

Datos identificativos del paciente

Lo primero que debe recoger este documento son los propios datos del paciente: nombre, fecha de nacimiento, contacto de emergencia o tipo de sangre, por ejemplo. Es decir, los datos más básicos. De este modo, el personal sanitario que abra este documento, tendrá toda la información necesaria para identificar a la persona que tiene delante, fundamental para desarrollar su trabajo con agilidad y eficiencia.

Historial médico

Ya sabes qué es la historia clínica y, por el mismo motivo, ya te imaginarás que en ella no podría faltar el apartado del propio historial médico. En este se recogen aspectos como los siguientes. ¡Los vemos!

  • Anamnesis.
  • Exploración física.
  • Autorización de ingreso.
  • Registro de enfermedades y operaciones.
  • Registro de la medicación que pueda estar tomando, con información sobre la dosis y la duración del tratamiento.
  • Informes de urgencia.
  • Informe de exploraciones complementarias.
  • Órdenes médicas.
  • Consentimiento informado.
  • Informe de anestesia.
  • Informe de quirófano.
  • Registro de parto.
  • Informe de anatomía patológica.

Evolución del paciente

Por último, no puede faltar en la historia clínica la información relativa al progreso de la persona. Así pues, en este documento el personal sanitario reflejará cuestiones como pueden ser informes clínicos de alta, evolución y cuidados de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería y gráfico de constantes.

Como has comprobado, y ahora que ya sabes más acerca de qué es la documentación clínica, conocerás ya la historia clínica como el documento integral en el que se traza el perfil del paciente.

¡Fórmate en Secretariado Médico!

Como profesional sanitario o sociosanitario, conocer los diferentes tipos de documentación que trata el secretariado médico es fundamental para mantener flujos de trabajo óptimos, tanto para el paciente como para el profesional. En este blog hemos detallado qué es la historia clínica y por qué es importante conocer bien cómo mantenerla al día. Aunque se trate de un documento con información sanitaria, el profesional que se dedique al secretariado médico debe, como mínimo, conocerlo y saber identificarlo.

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